Newsletter 4. 2024

Přítomnost mikroplastů v ateromech zhoršovala kardiovaskulární prognózu

Znečištění životního prostředí mikroplasty a nanoplasty (MNP) představuje potenciální kardiovaskulární rizikový faktor, jak bylo prokázáno v preklinických studiích; přímý důkaz však až doposud nebyl k dispozici. Skupina italských výzkumníků provedla prospektivní, multicentrickou, observační studii zahrnující celkem 304 pacientů, kteří podstoupili karotickou endarterektomii (CEA) pro více než 70% stenózu karotické tepny, která byla asymptomatická. Vzorky odstraněných karotických plátů byly testovány pro přítomnost MNP. Výskyt polyethylenu byl zachycen u 58,4 % souboru, u 12,1 % pak bylo detekováno signifikantní množství polyvinylchloridu. Během mediánu 33,7 měsíců nastaly události primárního sledovaného end pointu (kompozit infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a úmrtí ze všech příčin) signifikantně častěji u těch, v jejichž plátech byly MNP potvrzeny (hazard ratio [HR] 4,53; 95% konfidenční interval [CI] 2,00-10,27; P <0,001).

Ukázalo se tak, že osoby s detekovatelnými MNP v aterosklerotických plátech vykazují horší kardiovaskulární prognózu než ti, v jejichž plátech MNP prokázány nebyly. Tento efekt může být způsoben buď přímým uvolňováním částic do cévního řečiště a jejich mechanickým působením, nebo i nepřímo toxickým účinkem na kardiovaskulární systém jako celek. Uložení do jednotlivých tkání závisí na velikosti jednotlivých částic, v aterosklerotických plátech se vyskytovaly zejména nanočástice o velikosti do 200 nm, jejich koncentrace dosahovala řádově mikrogramů na miligram hmotnosti plátu. Právě velikost částic by mohla determinovat konkrétní uloženou sloučeninu, z 11 analyzovaných typů mikroplastů byly v aterosklerotických plátech detekovány jen dva – polyethylen a polyvinylchlorid. Zda jsou v aterosklerotických plátech vychytávány tyto látky preferenčně bude předmětem dalšího výzkumu. Limitací práce je, že nehodnotila socioekonomická data studijní populace nebo její stravovací návyky.

Zdroj: MARFELLA, Raffaele; PRATTICHIZZO, Francesco; SARDU, Celestino; FULGENZI, Gianluca; GRACIOTTI, Laura et al. Microplastics and Nanoplastics in Atheromas and Cardiovascular Events. Online. New England Journal of Medicine. 2024, roč. 390, č. 10, s. 900-910. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2309822. [cit. 2024-03-25].

Studie VIVA: TAVI a SAVR byly u pacientů s těžkou aortální stenózou s malým aortálním anulem srovnatelné

Management terapie chlopenních vad je ovlivněn anatomickými podmínkami. Pacientům s těžkou aortální stenózou a zároveň malým aortálním anulem (SAA) se věnovala klinická studie VIVA. Celkem 151 pacientů (93 % ženy) s průměrem aortálního anulu pod 23 mm bylo randomizováno buď ke katetrizační náhradě (TAVI), nebo k chirurgické náhradě (SAVR). Většina pacientů měla nízké operační riziko. Primární sledovaný parametr představovala přítomnost porušené funkce protézy po 60 dnech (závažný nepoměr velikostí [patient-prosthesis mismatch; PPM] nebo středně významná až významná aortální regurgitace). PPM byl pozorován u statisticky srovnatelných 5,6 % po TAVI vs. 10,3 % po SAVR (P=0,3), závažné regurgitace se v souboru nevyskytly. Statisticky významně rozdílná nebyla ani třicetidenní mortalita (1,3 % vs. 1,4 %) nebo výskyt CMP (0 % vs. 2,7 %), ale ve větvi se SAVR častěji docházelo k časnému závažnému krvácení a síňovým arytmiím. Tyto výsledky zůstaly konstantní i po mediánu sledování dva roky (mortalita 9,1 % vs. 8,1 %; CMP 3,9 % vs. 4,1 %; hospitalizace z kardiálních příčin 19,5 % vs. 20,3 %), shodné byly také gradienty na aortální protéze.

Oba přístupy nepřinášely výrazně rozdílné výsledky a představují rovnocenné alternativy, výběr by tak měl být proveden na základě individuálních parametrů a přání nemocného. Limitací studie je nicméně nízký počet účastníků. Zároveň se jednalo o relativně nízkorizikovou kohortu, většina pacientů měla zachovanou ejekční frakci levé komory a nízké perioperační riziko. Autory překvapila nízká míra PPM, a to především v SAVR větvi, jejíž dosažení mohlo přispět ke srovnatelným výsledkům obou strategií. Vysvětlují si jí především rutinním plánováním zákroku pomocí CT s následným výběrem protetické chlopně podle naměřených rozměrů, použitím chlopní nových generací a zapojením zvětšovacích manévrů a bezstehových chlopní u části nemocných.

Zdroj: RODÉS-CABAU, Josep; RIBEIRO, Henrique Barbosa; MOHAMMADI, Siamak; SERRA, Vicenç; AL-ATASSI, Talal et al. Transcatheter or Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Severe Aortic Stenosis and Small Aortic Annulus: A Randomized Clinical Trial. Online. Circulation. 2024, roč. 149, č. 9, s. 644-655. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067326. [cit. 2024-03-25].

STOPDAPT-3: průkaz non-inferiority prasugrelu vůči kombinaci prasugrel + ASA stran bezpečnosti, je ale monoterapie non-inferiorní i stran účinnosti?

Použití duální protidestičkové léčby (DAPT) se v poslední době omezuje, v prvním měsíci po perkutánní koronární intervenci se ale stále jedná o dominantní přístup. Skupina japonských autorů srovnávala DAPT během tohoto období se strategií s vynecháním aspirinu. Celkem 6002 pacientů s akutním koronárním syndromem (75 % souboru) nebo vysokým rizikem krvácení před plánovaným PCI bylo randomizováno buď k prasugrelu v dávce 3,75 mg denně v monoterapii, nebo ke stejné dávce prasugrelu v kombinaci s 81-100 mg aspirinu, všichni pacienti obdrželi sytící dávku 20 mg prasugrelu. Z hlediska primárního sledovaného parametru bezpečnosti (krvácení BARC 3 a 5) nebyla monoterapie prasugrelem po 1 měsíci superiorní oproti DAPT (4,47 % vs. 4,71 %; HR 0,95; 95% CI 0,75-1,20). Monoterapie sice byla statisticky non-inferiorní oproti DAPT z pohledu primárního sledovaného parametru účinnosti (kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin, definitivní trombózy stentu a ischemické CMP), který se objevil u 4,12 % vs. 3,69 % souboru (HR 1,12; 95% CI 0,87-1,45), nicméně tato strategie vyslala signál nasvědčující častějším koronárním příhodám v této skupině.

Časné použití monoterapie nedosáhlo superiority ve smyslu redukce rizika krvácení, a ačkoli bylo čistě statisticky srovnatelně účinné, numericky se demonstroval nepříznivý trend častější potřeby revaskularizace nebo subakutní trombózy stentu. DAPT v období měsíc po zákroku tak zůstává zlatým standardem zajištění pacientů po PCI s použitím lékových stentů nové generace. Výskyt krvácení byl ve studii STOPDAPT-3 vyšší než očekávaný, což podle autorů potvrzuje fakt, že byla vybraná ke krvácení skutečně vysoce riziková populace, která by teoreticky z redukce aspirinu mohla nejvíce profitovat. Tento efekt ale pozorován nebyl, zčásti možná kvůli překrytí případného benefitu absence aspirinu periprocedurálním podáváním vysokých dávek antikoagulačně působících látek. Do budoucna je tak třeba hledat další cesty prevence závažného krvácení, a to nejenom ve smyslu redukce antiagregační léčby, ale také optimalizace antikoagulační léčby.

Zdroj: NATSUAKI, Masahiro; WATANABE, Hirotoshi; MORIMOTO, Takeshi; YAMAMOTO, Ko; OBAYASHI, Yuki et al. An Aspirin-Free Versus Dual Antiplatelet Strategy for Coronary Stenting: STOPDAPT-3 Randomized Trial. Online. Circulation. 2024, roč. 149, č. 8, s. 585-600. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066720. [cit. 2024-03-25].

STAR: Perkutánní blokáda ganglion stellatum je účinnou strategií v léčbě arytmické bouře

Arytmická bouře je život ohrožující stav, léčba ale může být svízelná. Použití perkutánní blokády ganglion stellatum (PSGB), které je součástí krčního sympatiku, sledovala jednoramenná multicentrická studie STAR. Zařazeno bylo celkem 131 pacientů s průměrnou LVEF 25 %, kteří obdrželi celkem 184 PSGB (bolusově i v kontinuální infuzi). Primárním sledovaným parametrem byla redukce arytmických příhod o alespoň 50 % v průběhu 12 hodin po zákroku, ve srovnání s 12hodinovým obdobím bezprostředně před zákrokem. Primárního cíle se podařilo dosáhnout u 92 % pacientů s tím, u více než tří čtvrtin souboru se povedlo snížit arytmickou zátěž o více než 93 %. Zatímco během 12 hodin před prvním zákrokem prodělali pacienti medián 6 epizod (mezikvartilové rozpětí [IQR] 3-15,8), ve 12 hodinách po posledním zákroku to byl medián 0 epizod (IQR 0-1). Výsledky byly konzistentní bez ohledu na vyvolání anizokorie blokádou. Nástup účinku byl velmi rychlý a závažná komplikace se vyskytla u jediného pacienta, způsobená byla systémovým účinkem lokálního anestetika.

Mezi aktivitou sympatiku a komorovými arytmiemi existuje úzký vztah. Aktivace sympatiku snižuje fibrilační práh a omezuje refrakteritu komory, a zejména ve strukturálně změněném myokardu zvyšuje riziko vzniku a přetrvávání komorové arytmie. Zároveň během patologické remodelace dochází k přestavbě autonomního nervového systému s relativní převahou sympatické složky nad vagovou aktivitou. Každá arytmická epizoda může snížit krevní tlak s následnou zpětnovazebnou aktivací sympatiku přes baroreceptory, což vede k další sympatické aktivaci. Tento proces je posilován míšními reflexy, které zahrnují právě ganglion stellatum. PSGB teoreticky rozetíná tento bludný kruh a tím napomáhá arytmickou bouři ukončit. Studie STAR účinnost a bezpečnost PSGB potvrdila, jednalo se nicméně pouze o jednoramennou práci, do budoucna bude třeba data doplnit randomizovanou klinickou studii.

Zdroj: SAVASTANO, Simone; BALDI, Enrico; COMPAGNONI, Sara; RORDORF, Roberto; SANZO, Antonio et al. Electrical storm treatment by percutaneous stellate ganglion block: the STAR study. Online. European Heart Journal. 2024, roč. 45, č. 10, s. 823-833. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae021. [cit. 2024-03-27].

Meta-analýza: ECPR zvyšuje přežití pacientů po srdeční zástavě

Extrakorporální kardiopulmonální resuscitace (ECPR) je nadějnou metodou pro pacienty s refrakterní zástavou oběhu, data pro srovnání s konvenční kardiopulmonální recuscitací (CCPR) jsou dosud do jisté míry kontroverzní, a to především pro mimonemocniční zástavu oběhu (OHCA). Skupina asijských autorů provedla meta-analýzu celkem 13 studií, které využívaly buď randomizaci nebo srovnání pomocí propensity-score matching (n=6336 pro ECPR, 7712 pro CCPR). ECPR byla spojená s výraznějším snížením hospitalizační mortality ve srovnání s konvenčním přístupem (odds ratio [OR] 0,63; 95% CI 0,50-0,79), následná sekvenční analýza dat na úrovni jednotlivých studií přinesla výsledky v souladu s tímto závěrem. Oproti obdobné starší publikaci stejných autorů přineslo zahrnutí novějších studií také signifikantní pokles v mortalitě po OHCA (OR 0,62; 95% CI 0,45-0,84). Pozitivní byl rovněž vliv ECPR ve srovnání s CCPR na přežití a krátkodobý neurologický outcome po 30 dnech od příhody.

Prognóza pacientů po srdeční zástavě je i přes medicínský pokrok obecně stále neuspokojivá. ECPR představuje nadějnou strategii, provedení kvalitního klinického výzkumu je ale v této oblasti skutečnou výzvou a je zatíženo složitou etickou náročností. Data pro ECPR jsou tak stále kontroverzní a zejména v případě OHCA nebyl v jednotlivých studiích jednoznačně prokázaný benefit oproti CCPR, byť byl řadou signálů silně naznačen. Výše uvedená práce zahrnula novější studie zaměřené na populaci OHCA pacientů a pravděpodobně díky dosažení dostatečně robustního vzorku se již pozitivní vliv ECPR na hospitalizační mortalitu a 30denní neurologický výsledek demonstroval. Zároveň práce odhalila trend, že čím časnější byla kanylace, tím vyšší bylo přežití pacientů jak s defibrilovatelnými, tak nedefibrilovatelnými rytmy. Autoři tak apelovali na omezení logistických překážek s preferencí kanylace přímo na urgentních příjmech nebo jiných, snadno dosažitelných pracovištích. Zároveň připomněli, že ECPR může být jen tak účinná, jako je úspěšný tým, který jí provádí a jedná se tak o metodu preferenčně užívanou jen ve velkoobjemových centrech.

Zdroj: LOW, Christopher Jer Wei; LING, Ryan Ruiyang; RAMANATHAN, Kollengode; CHEN, Ying; ROCHWERG, Bram et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation versus conventional CPR in cardiac arrest: an updated meta-analysis and trial sequential analysis. Online. Critical Care. 2024, roč. 28, č. 1. ISSN 1364-8535. Dostupné z: https://doi.org/10.1186/s13054-024-04830-5. [cit. 2024-03-27].

Data z registru TRIGISTRY: Intervence těžké trikuspidální regurgitace? Hlavně včas!

Výběr optimální strategie léčby trikuspidální regurgitace může být složitý. Nová data z mezinárodního registru TRIGISTRY potvrzují přínos včasné diagnostiky a léčby. Zahrnuto bylo celkem 2413 pacientů s izolovanou funkční trikuspidální regurgitací, 1217 z nich bylo řešeno konzervativně, 551 podstoupilo chirurgický zákrok a 645 perkutánní intervenci. U všech bylo stanoveno TRI-SCORE, které zahrnuje celkem osm klinických parametrů a podle předchozí literatury predikuje hospitalizační mortalitu po izolovaném chirurgickém zákroku na trikuspidální chlopni. Nízké bylo u 32 % souboru, středně závažné u 33 % a vysoké u 35 %. Bez ohledu na způsob managementu se s rostoucím TRI-SCORE snižovalo dvouleté přežití, a to i přes to, že se chirurgická korekce vady zdařila u 97 % pacientů a katetrizační u 65 %. Pacienti s nízkým vstupním TRI-SCORE přežívali častěji, pokud jim byla intervence provedena, ve srovnání s konzervativním přístupem (93 % vs. 87 % vs. 79 %). Ve skupině se střední hodnotou TRI-SCORE nebyl rozdíl obecně patrný, demonstroval se ale při srovnání pacientů, u kterých byl zákrok úspěšný. Ve skupině s vysokým vstupním TRI-SCORE se dvouleté přežití nelišilo bez ohledu na použitou strategii (61 % vs. 68 % vs. 57 %).

Izolovaná trikuspidální regurgitace vede primárně ke změnám pravostranných srdečních oddílů a postižena jsou často také játra a ledviny. Právě stav těchto orgánů je v TRI-SCORE převážně zohledněn. TRI-SCORE predikuje hospitalizační mortalitu po chirurgickém zákroku, ale také dvouletou mortalitu bez ohledu na použitou léčebnou strategii. U pacientů s nižším TRI-SCORE bylo provedení jakékoliv intervence spojené s vyšším dvouletým přežitím, což je ve světle omezených dat pro korekci trikuspidální chlopně důležitá zpráva. Doposud jediná velká randomizovaná studie TRILUMINATE ukázala zlepšení kvality života intervenovaných pacientů ve srovnání s konzervativním přístupem, mortalita a hospitalizace pro srdeční selhání ale sníženy nebyly. Autoři tak shrnuli, že pokud mají být nemocní s trikuspidální regurgitací intervenováni, měl by být zákrok proveden časně, kdy má potenciál vyšší účinnosti a současně lepší bezpečnosti (hospitalizační mortalita po chirurgickém zákroku v nízké TRI-SCORE skupině byla jen 2,7 %).

Zdroj: DREYFUS, Julien; GALLOO, Xavier; TARAMASSO, Maurizio; HEITZINGER, Gregor; BENFARI, Giovanni et al. TRI-SCORE and benefit of intervention in patients with severe tricuspid regurgitation. Online. European Heart Journal. 2024, roč. 45, č. 8, s. 586-597. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad585. [cit. 2024-03-27].

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: